Definiciones

Abreviaturas proclives a errores

Abreviaturas, acrónimos y símbolos no estandarizados utilizados en las prescripciones médicas o en cualquier otra información sobre la medicación, incluyendo formatos electrónicos, para indicar el medicamento o para expresar la dosis, vía o frecuencia de administración, y que son causa conocida de errores de medicación. En la página web del ISMP-España se puede encontrar una lista con varios ejemplos (www.ismp-espana.org).

Análisis de causas raíz

Es un método de análisis que se utiliza para efectuar una evaluación exhaustiva y centrada en el sistema de incidentes críticos o acontecimientos centinela. Incluye la identificación de las causas y factores contribuyentes del sistema, la determinación de estrategias de reducción de riesgos, y el desarrollo de un plan de actuación y de estrategias de medida para evaluar la eficacia de dicho plan.

Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

Es un método de análisis de riesgos proactivo que analiza de forma estructurada y sistemática todos los posibles modos de fallo de un nuevo producto o procedimiento e identifica sus consecuencias sobre el sistema y los riesgos asociados, con el fin de detectar los problemas que necesitan ser mejorados para asegurar su fiabilidad y seguridad, antes de que éstos ocurran.

Bombas de infusión con tecnología inteligente

Bombas de infusión que tienen incorporado un sistema informático capaz de alertar al usuario cuando se exceden los límites seguros de dosis o se producen errores en la programación. El sistema informático debe programarse para cada fármaco incluyendo concentraciones estándar, límites máximos y mínimos de dosis, etc., y admitir la incorporación de protocolos por tipo de paciente. Pueden ser capaces de bloquearse ante determinadas alertas y obligar a que se realice una nueva programación. Son compatibles con los sistemas de código de barras.

Conciliación de la medicación

Procedimiento sistematizado que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente con la prescripción médica después de una transición asistencial (al ingreso en el hospital, en los traslados dentro del propio hospital y al alta hospitalaria). Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones deben comentarse con el médico y , si procede, modificar la prescripción médica.

Dispositivos para la administración de medicamentos

Equipos tales como jeringas, catéteres, bombas de infusión, bombas para analgesia controlada por el paciente, sistemas automatizados de elaboración de mezclas, y otros equipos o dispositivos que se utilizan para la preparación y administración de medicamentos.

Doble chequeo independiente

Procedimiento mediante el cual un segundo profesional sanitario verifica un proceso, en presencia o ausencia del profesional que realizó el primer chequeo. En ambos casos, el aspecto más importante es mantener la independencia del doble chequeo, es decir, asegurar que el primer profesional no le comunica al segundo el resultado que se espera obtener, ya que disminuiría la probabilidad de detectar un error. Por ejemplo, es más probable detectar un error de cálculo si la segunda persona realiza todos los cálculos independientemente, sin conocer (ni ver) los cálculos realizados por la primera.

Dosis máxima

Límite superior de la dosis que se encuentra descrita en la literatura científica o se recomienda en la ficha técnica del medicamento. La dosis máxima puede variar en función de la edad, el peso o el diagnóstico.

Factores humanos

La ingeniería de factores humanos es una rama de la ingeniería que estudia las interacciones entre los seres humanos y los medios técnicos que utilizan, y el entorno en el que viven y trabajan. Su objetivo es el diseño de equipos, máquinas y sistemas considerando la capacidad humana, sus limitaciones y sus características, con el fin de que éstos sean eficientes, fiables y seguros.

Interconectado

Conexión directa entre dos sistemas informáticos, de manera que la información contenida en el primer sistema esté integrada e inmediatamente disponible para el usuario del segundo sistema, con el fin de ayudarle en la toma de decisiones clínicas (p. ej. la interconexión entre las aplicaciones informáticas de laboratorio y de farmacia permiten al farmacéutico obtener inmediatamente datos del laboratorio cuando está registrando o validando una prescripción médica).

Lector de códigos

Dispositivo informatizado de lectura, capaz de leer mediante escáner u otra tecnología un código identificativo que representa datos (p. ej. el código de barras).

Medicamentos de alto riesgo

Medicamentos con un alto riesgo de causar acontecimientos adversos graves cuando se utilizan erróneamente. Aunque los errores pueden no ser más frecuentes con estos medicamentos, las consecuencias de éstos, en el caso de que ocurran, son claramente más perjudiciales para los pacientes. Ejemplos son heparina, insulina, citostáticos, concentrados de electrolitos, opiáceos, bloqueantes neuromusculares, etc. La lista del ISMP de medicamentos de alto riesgo se puede encontrar en www.ismp-espana.org

Nemónico

Número limitado de letras y números que se usan para referirse a una medicación específica (p. ej. AAS100C para referirse a ácido acetilsalicílico 100 mg comprimidos).

Profesional sanitario

Médico, farmacéutico, enfermera u otro profesional sanitario integrado en el equipo asistencial.

Sedación moderada

Procedimiento mediante el cual se administran al paciente fármacos que le causan un estado controlado de depresión de la consciencia. Este estado debe limitarse a periodos cortos de tiempo y se utiliza para procedimientos terapéuticos y diagnósticos que permiten mantener los reflejos protectores del paciente, la permeabilidad de la vía aérea y el ritmo respiratorio, y las respuestas a la estimulación física y a las órdenes verbales.

WalkRounds®

Procedimiento establecido mediante el cual un grupo de profesionales de reconocido prestigio de la institución, que incluye miembros del equipo directivo, realiza visitas semanales a diferentes áreas del hospital para preguntar sobre aspectos específicos de los acontecimientos adversos o errores que han sucedido y sobre los factores o fallos del sistema que han contribuido a que éstos ocurran.