Definiciones

Abreviaturas proclives a errores

Abreviaturas, acrónimos y símbolos no estandarizados utilizados en las prescripciones médicas o en cualquier otra información sobre la medicación, incluyendo prescripciones preimpresas, hojas de registro de administración de enfermería, etiquetas de medicación y formatos electrónicos, para indicar el medicamento (p. ej. acrónimos de esquemas de quimioterapia, etc.) o para expresar la dosis (volumen o número de comprimidos, utilización de coma seguida de cero para dosis enteras, o falta de cero inicial para dosis inferiores a uno, etc.), vía o frecuencia de administración, y que son causa conocida de errores de medicación. En la página web del ISMP-España se puede encontrar una lista con varios ejemplos (www.ismp-espana.org).

Análisis de causas raíz

Es un método de análisis retrospectivo que se utiliza para analizar de forma exhaustiva y centrada en el sistema los eventos centinela o los errores de medicación graves y potencialmente graves. Incluye la identificación de las causas y factores contribuyentes del sistema, la determinación de estrategias de reducción de riesgos, y el desarrollo de un plan de actuación y de estrategias de medida para evaluar la eficacia de dicho plan.

Bombas de infusión inteligente

Bombas de infusión que tienen incorporado un sistema informático capaz de alertar al usuario cuando se exceden los límites seguros de dosis o se producen errores en la programación, si se han programado para cada medicamento las concentraciones estándar y los límites máximos y mínimos de dosis en la biblioteca de la bomba.

Conciliar la medicación

Procedimiento sistematizado que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente con la prescripción médica después de una transición asistencial (al ingreso en el hospital, en los traslados dentro del propio hospital y al alta hospitalaria). Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones deben comentarse con el médico y, si procede, modificar la prescripción médica.

Dispositivos para la administración de medicamentos

Equipos tales como jeringas, catéteres, bombas de infusión, bombas para analgesia controlada por el paciente, sistemas automatizados de elaboración de mezclas y otros equipos o dispositivos que se utilizan para la preparación y administración de medicamentos.

Doble chequeo independiente

Procedimiento mediante el cual dos profesionales sanitarios, comprueban/verifican cada componente de un proceso. El aspecto más importante es mantener la independencia del doble chequeo, ya que disminuiría la probabilidad de detectar un error. Por ejemplo, es más probable detectar un error de cálculo de una dosis de un medicamento para un paciente si la segunda persona realiza todos los cálculos independientemente, sin ver o conocer los cálculos realizados por la primera, y después compara los resultados.

Dosis máxima

Límite superior de dosis que se encuentra descrito en la literatura científica o se recomienda en la ficha técnica del medicamento. La dosis máxima puede variar en función de la edad, el peso o la indicación.

Dosis unitaria

Un envase único que contiene una dosis de un medicamento para un paciente (p. ej. un envase con un comprimido, un vial para dosis única de un medicamento parenteral o un envase que contiene 5 mL de una medicación oral líquida).

Factores humanos

La ingeniería de factores humanos es una rama de la ingeniería que estudia las interacciones entre los seres humanos y los medios técnicos que utilizan, y el entorno en el que viven y trabajan. Su objetivo es el diseño de equipos, máquinas y sistemas considerando la capacidad humana, sus limitaciones y sus características, con el fin de que estos sean eficientes, fiables y seguros.

Interconectado

Conexión directa entre dos sistemas informáticos, de manera que la información contenida en el primer sistema esté integrada e inmediatamente disponible para el usuario del segundo sistema, con el fin de ayudarle en la toma de decisiones clínicas (p. ej. la interconexión entre las aplicaciones informáticas de laboratorio y de farmacia permiten al farmacéutico disponer inmediatamente de los datos del laboratorio cuando está registrando o validando una prescripción médica).

Lector de códigos

Dispositivo informatizado de lectura, capaz de leer mediante escáner u otra tecnología un código identificativo que representa datos (p. ej. el código de barras).

Letras mayúsculas resaltadas

Práctica propuesta por distintos organismos para prevenir errores por similitud en los nombres de los medicamentos. Consiste en utilizar letras mayúsculas (TALL man letters) u otros elementos tipográficos para resaltar las secciones de los nombres que son distintas, con el fin de acentuar sus diferencias y modificar su apariencia en los lugares en que se visualizan: pantallas informáticas de prescripción electrónica y de dispensación, etiquetados de las estanterías de almacenamiento y de preparaciones, etc. (p. ej. DOPamina/DOBUTamina). En la página web del ISMP-España www.ismp-espana.org se puede encontrar el listado de referencia de letras mayúsculas resaltadas para España.

Medicamentos de alto riesgo

Medicamentos con un alto riesgo de causar eventos adversos graves cuando se utilizan erróneamente. Aunque los errores pueden no ser más frecuentes con estos medicamentos, las consecuencias de estos, en el caso de que ocurran, son claramente más perjudiciales para los pacientes. Ejemplos son insulina, citostáticos, concentrados de electrolitos, opioides, bloqueantes neuromusculares, etc. En la página web del ISMP-España www.ismp-espana.org se puede encontrar la lista de medicamentos de alto riesgo en hospitales y la lista MARC de medicamentos de alto riesgo para pacientes crónicos.

Sistema de prescripción electrónica

A efectos del cuestionario, se refiere a cualquier sistema informático en el que se introduzcan prescripciones médicas, lo que incluye los sistemas informáticos de farmacia, en los que los farmacéuticos introducen o validan las prescripciones médicas, y los sistemas de prescripción electrónica asistida en los que los médicos introducen las prescripciones médicas.